高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12か月に3か月以上あったとき、4か月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1か月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

医療費の自己負担限度額(1か月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1か月当たり):平成30年7月診察分まで

月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額26万円以下)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり):平成30年8月診察分から

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者
現役並みIII
標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
現役並みII
標準報酬月額
53万円以上79万円
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
現役並みI
標準報酬月額
28万円以上50万円
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
26万円以下
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

支給の条件

個人ごとに対して

  1. 1か月(暦月)ごとであること
  2. ひとつの医療機関ごとであること(総合病院等では診療科別であること)
  3. 入院・通院別であること

支給手続き

診療報酬明細書(レセプト)の請求に基づき、健康保険組合で計算を行い、給与口座に支給しますので申請の必要はありません。

当健康保険組合の付加給付金

合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、レセプト1件につき以下の金額を控除した額。
標準報酬月額83万円以上 54,000円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万円以上83万円未満 51,000円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万円以上53万円未満 25,000円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額28万円未満 25,000円
低所得者(住民税非課税世帯) 25,000円

高額療養費の現物給付化

入院や外来診療、保険薬局、指定訪問看護に係る高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。現物給付化するにあたっては、あらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていることが要件となります。なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

申請書類はこちら

限度額適用認定申請書 書類(PDF)
高額療養費資金借入申込書 書類(PDF)