保険給付一覧

本人(被保険者)の給付

法定給付
(健康保険で決められた給付)
付加給付
(当組合独自の給付)
病気やケガをしたとき 療養の給付
外来・入院とも医療費の7割
一部負担還元金
被保険者の1か月の医療費自己負担額(レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から自己負担限度額(下表参照)を控除した額。
療養の給付(70〜74歳の人)
外来・入院とも医療費の8割

現役並み所得者は外来・入院とも医療費の7割

保険外併用療養費
差額負担の医療を受けたとき、健康保険の枠内は療養の給付と同じ
療養費
立て替え払いした後で健康保険組合に請求すれば一定基準額を支給
高額療養費
1か月に医療費自己負担額が定められた金額を超えたとき、その超えた額(世帯合算などの負担軽減措置もある)
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、レセプト1件につき自己負担限度額(下表参照)を控除した額。
訪問看護療養費
定められた費用の7割
訪問看護療養費付加金
訪問看護療養費を受ける人に対して、その対象となる費用(訪問看護療養費・高額療養費は除く)から自己負担限度額(下表参照)を控除した額。
入院時食事療養費
1食につき定められた本人の負担額を超えた額
 
移送費
基準により算定した額
病気やケガで働けないとき 傷病手当金
休業1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)を最長1年6ヵ月間
延長傷病手当金付加金
休業1日につき標準報酬日額の2/3割を傷病手当金給付期間満了後さらに1年1か月間
出産
したとき
出産育児一時金
1児につき、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は420,000円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は404,000円
 
出産手当金
休業1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)を出産の日以前42日目(多胎は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの間
 
亡くなったとき 埋葬料
一律50,000円

埋葬費の場合は法定給付を上限として実費

埋葬料(費)付加金
一律50,000円

家族(被扶養者)の給付

法定給付
(健康保険で決められた給付)
付加給付
(当組合独自の給付)
病気やケガをしたとき 家族療養費
外来・入院とも医療費の7割
小学校入学前は外来・入院とも医療費の8割
家族療養費付加金
被扶養者の1か月の医療費自己負担額(レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から自己負担限度額(下表参照)を控除した額。
家族療養費(70〜74歳の人)
外来・入院とも医療費の8割

現役並み所得者は外来・入院とも医療費の7割

保険外併用療養費
差額負担の医療を受けたとき、健康保険の枠内は療養の給付と同じ
第二家族療養費
立て替え払いした後で健保組合に請求すれば一定基準額を支給
高額療養費
1か月に医療費自己負担額が定められた金額を超えたとき、その超えた額(世帯合算などの負担軽減措置もある)
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、レセプト1件につき自己負担限度額(下表参照)を控除した額。
家族訪問看護療養費
定められた費用の7割
家族訪問看護療養費付加金
家族訪問看護療養費を受ける人に対して、その対象となる費用(家族訪問看護療養費・高額療養費は除く)から自己負担限度額(下表参照)を控除した額。
入院時食事療養費
1食につき定められた本人の負担額を超えた額
 
家族移送費
基準により算定した額
 
出産したとき 家族出産育児一時金
1児につき、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は420,000円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は404,000円
 
亡くなったとき 家族埋葬料
一律50,000円
家族埋葬料付加金
一律50,000円

一部負担還元金・家族療養付加金(医療機関で高額な診療を受けたとき)

一部負担還元金とは

被保険者が医療機関で保険診療を受け、1か月に医療費の自己負担が限度額を超えた場合、その超えた額が健康保険組合から付加給付として支給されます。これが一部負担還元金です。

家族療養付加金とは

被扶養者が医療機関で保険診療を受け、1か月に医療費の自己負担が限度額を超えた場合、その超えた額が健康保険組合から付加給付として支給されます。これが家族療養付加金です。

自己負担限度額

標準報酬月額83万円以上 54,000円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万円以上83万円未満 51,000円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万円以上53万円未満 25,000円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額28万円未満 25,000円
低所得者(住民税非課税世帯) 25,000円

支給の条件

個人ごとに対して

  1. 1か月(暦月)ごとであること
  2. ひとつの医療機関ごとであること(総合病院等では診療科別であること)
  3. 入院・通院別であること

支給金額

診療報酬明細書1件ごとに計算した金額から上記計算式により控除した額が支給されます。ただし1,000円未満は切り捨てとなります。

診療報酬明細書(レセプト)とは

医療機関から健康保険組合に送られてくる診療明細書で、医療内容やそれに対する医療費などが記されています。