健康保険の給付

健康保険では、被保険者とその家族（被扶養者）が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたり、出産をした場合および死亡した場合に、医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。
この場合の、診療を提供したり給付金を支給することを保険給付といいます。

年齢別の給付割合

病気やけがに対する保険給付の割合は年齢により異なります。

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。

健康保険法で決められている給付が法定給付で、全国健康保険協会でも健康保険組合でも共通して支給されるものです。
付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。

個人ごとに対して

診療報酬明細書1件ごとに計算した金額から上記計算式により控除した額が支給されます。ただし1,000円未満は切り捨てとなります。

医療機関から健康保険組合に送られてくる診療明細書で、医療内容やそれに対する医療費などが記されています。

健康保険でかかれないとき開く

給付が制限されるとき開く

次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。次のような場合です。

給付を受ける権利は２年開く: 健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。現物給付については、時効は問題となりません。現金給付についてだけ問題となります。たとえば、出産育児一時金について請求するのを忘れていると、2年たったときに時効となり、権利がなくなってしまいます。
健康保険の給付を受ける権利は、他人にゆずったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。

保険給付に納得がいかないとき開く: 不服がある場合、まず健康保険組合へ

健康保険組合から被保険者のみなさんにお渡しする給付金の金額や、その他の保険給付などについて、どうしても納得できない不審な点がある場合には、健康保険組合に申し出て詳細な説明を受けてください。
決定について不服がある場合は、通知を受け取った翌日から3ヵ月以内に、口頭または文書をもって各地方厚生（支）局の社会保険審査官に対して審査の請求ができることになっています。
それでもなお不服のある場合は、厚生労働省に設けられている社会保険審査会に再審査の請求または裁判所に訴えることができます。
このように、みなさんの被保険者としての権利の保護のために、審査請求の方法が法律で決められています。